Anmeldung COVID-19 PCR-TEST


    [group Schwanger clear_on_hide inline]
    Sind sie Schwanger?
    [/group]

    [group ja]
    Wochen Tage

    [/group]

    Adresse

    Mobiltelefon

    Geburtsdatum

    Grund für den Test

    Name der Krankenkasse (Karte VORNE Nr. 1)

    Policen- oder Kunden-Nr.

    VEKA-Nr. (Karte HINTEN Nr. 8)

    Ablaufdatum der Karte (Karte HINTEN Nr. 9)

    Wunschdatum des Tests Zeit (es können mehrere Wunschtermine ausgewählt werden)

    Möchten sie das My Viollier-App installieren?

    [group myviollier clear_on_hide]

    AHV-NR.

    [/group]

    Möchten sie das Covid Cert-APP installieren?

    [group Covid-Cert clear_on_hide]

    [/group]

    [group Transfercode clear_on_hide]
    Transfer-Code aus Covid Cert-APP

    [/group]

    Ich bin kein Roboter
    captcha
    Reload